tou
当前位置:首页 > 事故调查 > 正文
蛟河市“4.30”高处坠落事故调查报告
吉林市安全生产监督管理局网站    发布时间: 2018-10-24   作者:本站编辑   来源: 本站原创   浏览次数:
(编辑:本站编辑) 字体:【 【打印本页】 【打印预览】

蛟河市“4.30”高处坠落事故调查报告

 

2018年4月30日15时7分左右,由蛟河市华宇建筑工程有限公司承建的书林雅苑4号楼工地发生高处坠落事故,造成1人死亡。接到公安局报告后,按照《蛟河市人民政府办公室关于加强生产安全事故调查组织工作的通知》要求,市政府成立了由安监局牵头、监察委、公安局、总工会、住建局有关人员参加的事故调查组。调查组按照实事求是、尊重事实的原则,通过现场勘查,对当事人、知情人进行调查询问,根据相关法律法规,经过认真研究和分析,认定了事故性质和有关单位及人员的责任,形成了如下调查报告:

一、事故单位基本情况

蛟河市华宇建筑工程有限公司,成立于1999年10月,注册地址蛟河市西长安路84号,法定代表人刘继江,经营范围房屋建筑、水暖安装、房屋出租、市政公用工程,公司资质为建筑工程总承包叁级,市政公用工程总承包叁级。

二、事故发生经过和应急处置评估意见

(一)事故发生经过。2018年4月30日,由蛟河市华宇建筑工程有限公司承建的书林雅苑4号楼工地继续进行防护拆除作业,力工高玉刚负责清理架子工拆除防护后,堆在楼内的脚手架钢管、木方和跳板。15时7分左右,高玉刚在4号楼2单元10楼东门阳台边缘用力抽压在下面的木方,抽出木方时由于高玉刚用力较大,造成身体重心失衡从背后阳台边缘坠落至地面。该工地负责技术和质量的经理孙宝林听到楼上喊声感觉楼上有物体掉下来,就和负责架设的工长(徐学强)到近前查看,徐学强说还有呼吸,孙宝林用手机拨打120急救(时间显示15:08)。大约15分钟120到达现场,医护人员检查后说人不行了,保护现场报警吧,徐学强拨打110报警,公安局技术中队进行现场勘查后,将高玉刚送殡仪馆进行尸检。法医尸体检验鉴定意见“死者高玉刚确系高坠死亡”详见《法医学尸体检验鉴定书》((吉蛟)公(刑技)鉴(尸检)字〔2018〕023号)。

(二)应急处置评估报告(附后)。

三、事故发生原因和事故性质

(一)事故发生的直接原因

经事故调查组走访、调查取证和综合分析,认定在这起事故中,高玉刚在作业时,不听作业人员赵现存的安全提醒,无视作业环境中存在的危险,冒险违章作业,是发生这起事故的直接原因。

(二)事故发生的间接原因

1、企业主体责任落实不到位

(1)蛟河市华宇建筑工程有限公司,未严格落实安全生产规章制度和操作规程,现场管理存在漏洞。

(2)蛟河市华宇建筑工程有限公司主要负责人刘继江,未认真履行安全生产法定工作职责。

(3)项目主要负责人刘滨,未履行安全生产工作职责。

2、监管部门履行职责不到位

(1)蛟河市住房和城乡建设局,在发现蛟河市华宇建筑工程有限公司承建的书林雅苑4号楼项目违法施工后的几个月内,未采取有效措施制止违法行为,到事故发生时违法行为仍在继续。

(2)蛟河市城市管理执法大队,在接到举报蛟河市华宇建筑工程有限公司承建的书林雅苑4号楼项目违法施工后的几个月内,未采取有效措施制止违法行为,到事故发生时违法行为仍在继续。

(三)事故性质

经调查认定该起事故性质为生产安全责任事故。

四、事故伤亡情况和造成的经济损失

本次事故共造成1人死亡,直接经济损失120余万元。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

死者高玉刚,在作业时无视作业环境中存在的危险,且不听作业人员赵现存的安全提醒,在已拆除防护的阳台边缘冒险作业,对事故发生负有直接责任。鉴于高玉刚已在事故中死亡,建议不予追究行政、刑事责任。

(一)建议给予行政处罚人员和单位

1.蛟河市华宇建筑工程有限公司,未严格落实企业安全生产规章制度和操作规程,存在高玉刚未经培训上岗作业、违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条关于“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”的规定,对事故的发生负有责任。建议由蛟河市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定给予行政处罚。

2、蛟河市华宇建筑工程有限公司主要负责人刘继江,未制定本单位安全生产工作实施方案、安全生产培训教育计划和应急演练计划,未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定的安全生产工作职责,对事故发生负有责任。建议由蛟河市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定给予行政处罚。

3、蛟河市华宇建筑工程有限公司书林雅苑4号楼项目主要负责人刘滨,负责本项目文明施工、质量控制、安全生产工作。事故发生后经查,该项目存在未落实隐患排查治理制度;未督促有关分管人员对高玉刚进行安全技术交底;在临边作业未结束(阳台砌筑作业未开始)拆除外墙防护时,未对开放式临边进行防护等违反操作规程行为进行制止,未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定的关于“(五)督促、检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的职责和违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第4.1.1条关于“坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时,应在临空一侧设置防护栏杆,并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭”的规定,对事故发生负领导责任。建议由蛟河市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定给予行政处罚。

  (三)建议给予行政问责人员和单位

1、于贵,男,中共党员,建筑工程安全生产监督管理站(原)站长,对安监站工作全面负责。2017年7月4日对书林雅苑4号楼项目进行检查并下达了整改,7月17日复查未整改,下达了停工,9月7日向局党委进行了书面报告,书林雅苑4号楼项目违法建设行为一直在持续,履职不到位,建议由蛟河市监察委员会依据《中华人民共和国监察法》追究责任。

2、朱兰慧,男,中共党员,蛟河市住房和城乡建设局副局长,分管建工科、规划处、安监站工作。在分管科室汇报书林雅苑4号楼项目违法行为后,未及时研究制止违法行为的办法和措施,致使书林雅苑4号楼项目违法行为长期存在,工作有缺失,建议由蛟河市监察委员会依据《中华人民共和国监察法》和《吉林省行政问责办法》的规定问责。

3、付力,男,中共党员,蛟河市城市管理执法大队副大队长,负责违法建设治理、房屋拆改、建筑施工、基建占道、城市道路挖掘管理等工作。在对书林雅苑4号楼项目违法行为下达责令整改通知书后,未及时研究制止违法行为的办法和措施,致使书林雅苑4号楼项目违法行为长期存在,工作有缺失,建议由蛟河市监察委员会依据《中华人民共和国监察法》追究责任。

六、事故防范措施

(一)蛟河市住房和城乡建设局、蛟河市城市管理行政执法局要认真汲取这次事故的教训,从严梳理本单位依法行政存在的不足,加强监督管理和执法能力建设,严厉打击违法违规行为。

(二)蛟河市住房和城乡建设局要加强对本行业企业的管理和检查,督促企业严格落实企业安全生产主体责任,对照法律法规、国家标准、行业标准完善本企业的规章制度和操作规程,并在日常生产管理中认真贯彻落实;要加强企业管理层履职尽责情况的检查,切实提高企业管理人员的责任意识,担当意识和风险意识,自觉履职尽责;要督促企业加强对从业人员的培训和教育,强化从业人员的安全意识和防范技能,严格落实隐患排查治理制度;要严格动火、登高、临时用电、受限空间作业等高危作业管理,严格落实作业票(许可)制度,防止发生各类事故。

(三)蛟河市住房和城乡建设局、蛟河市城市管理行政执法局要将本单位整改措施落实情况及证明材料于2018年8月20日前报蛟河市安委会办公室。

(四)蛟河市监察委员会、蛟河市安全生产监督管理局要将责任追究落实情况及证明材料于2018年8月20日前报蛟河市安委会办公室。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

             蛟河市人民政府“4.30”事故调查组

 

 

                    二0一八年六月一日